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En el diagnóstico de la sífilis podemos hablar de diagnóstico directo y diagnóstico indirecto. El diagnóstico directo se refiere a la detección del microorganismo completo y/o de sus productos, mientras que el diagnóstico indirecto se refiere a la detección de la respuesta que produce el organismo infectado, en este caso, la detección de anticuerpos frente a T. pallidum mediante técnicas serológicas.

Diagnóstico directo

Nos referimos a diagnóstico directo como la detección directa de T. pallidum en las lesiones de la sífilis primaria, secundaria y en algunos casos de la sifilis congénita.

Observación directa de de las espiroquetas.

Mediante examen microscópico se pueden observar la morfología y movilidad característica de las espiroquetas en el trasudado de las lesiones mucocutáneas, siendo las más rentable para el diagnóstico los chancros, los condilomas lata o placas mucosas dado que son las lesiones en las que encontramos el mayor número de espiroquetas. Cabe recordar que únicamente se deben utilizar el trasudado de las lesiones genitales, puesto que en la boca y ano pueden existir otras especies de espiroquetas indistinguibles morfológicamente de de T. pallidum. La técnica más utilizada es la observación en fresco mediante microscopía de campo oscuro o contraste de fases, donde veremos las bacterias con su morfología “en sacacorchos” y su movilidad en espiral característica. La toma para observación directa en fresco habrá de realizarse preferentemente a la cabecera del enfermo y observarse inmediatamente, como máximo demorandonos menos de 20 minutos. También se pueden utilizar la inmunofluorescencia directa en microscopio de fluorescencia en extensiones secas. La no observación de espiroquetas no excluye el diagnóstico de sífilis.

Biopsia.

Se puede observar la presencia de espiroquetas en muestras de biopsia mediante técnicas de impregnación argéntica, que en ocasiones resultan difíciles de interpretar y pueden presentar baja sensibilidad y especificidad. Afortunadamente en la actualidad existen técnicas inmunohistoquímicas para detección de T. pallidum que permiten un diagnóstico más preciso.

Amplificación de ácidos nucleicos mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

Consiste en la detección por PCR del material genético de T. pallidum. Suelen ser técnicas no comerciales, desarrolladas en laboratorios de referencia.

Diagnóstico indirecto

Se denomina diagnóstico indirecto a la detección de anticuerpos formados en el curso de la infección por T. pallidum. Las pruebas serológicas para el diagnóstico de la sifilis se dividen en:

Pruebas no treponémicas.

Son técnicas que se basan en la detección de anticuerpos IgG e IgM frente a cardiolipina, lecitina y colesterol que pasan al plasma a consecuencia del daño celular causado por la espiroqueta. Se denominan VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y RPR (Rapid Plasma Reagin). El resultado de las técnicas no treponémicas se expresa según la mayor dilución de suero en la cual el resultado es positivo (1:2, 1:4, 1:8, etc.) lo que se denomina como título. Para que su variación sea significativa ha de producirse un cambio de cuatro veces el título. Las pruebas no treponémicas se utilizan principalmente para determinar la evolución de la enfermedad y la respuesta al tratamiento dado que son técnicas cuantitativas que permiten ver variaciones en el título de anticuerpos.

Pruebas treponémicas.

Son técnicas que detectan anticuerpos específicos frente a antígenos de T. pallidum.

FTAabs es una técnica de inmunofluorescencia indirecta que utiliza como antígeno el propio T. pallidum procedentes de testículo de conejo, que se enfrentan al suero del paciente. En caso de existir anticuerpos frente a T. pallidum, estos se unirán a la bacteria, y posteriormente se visualizarán mediante un conjugado en microscopio de inmunofluorescencia. Estas técnicas presentan la desventaja de ser difíciles de estandarizar de un laboratorio a otro, siendo su interpretación subjetiva y muy dependiente de la experiencia del observador.

En las técnicas de hemaglutinación de T. pallidum (TPHA y MH-TPA) se utilizan hematíes sensibilizados con una solución antigénica, que aglutinarán en presencia de anticuerpos frente a T. pallidum presentes en el suero del paciente. Las pruebas treponémicas como norma general se mantienen positivas a lo largo de la vida una vez se ha producido la infección y tras su curación.

Existen además técnicas automatizadas de enzimoinmunoanálisis (EIA) e inmunoensayos de quimioluminiscencia para detección de IgM e IgG frente a T. pallidum que se utilizan en muchos laboratorios como prueba de cribado. En caso de ser positivo su resultado, es obligado realizar una prueba no treponémica. Si ésta prueba no treponémica resultara negativa, sería preciso repetir la prueba treponémica de nuevo (idealmente, con otra técnica distinta) para descartar que nos encontremos ante un resultado falsamente positivo. En caso de que dicha prueba volviera a resultar positiva, en pacientes que han sido tratados previamente y en ausencia de conductas de riesgo no sería necesario realizar ninguna acción terapéutica. En caso de que no se hubiera realizado tratamiento previamente, sería necesario tratar al paciente. Si el paciente no presenta ningún síntoma ni signo en la exploración física y no hubiera evidencia de infección reciente se realizará tratamiento de sífilis latente tardía. En caso de que la segunda prueba treponémica resultara negativa, no sería necesario realizar más pruebas diagnósticas ni tratamiento. Es preciso mencionar que en áreas en las que la prevalencia de sífilis es baja las pruebas de cribado treponémicas pueden presentar un valor predictivo positivo bajo.

Diagnóstico de la neurosífilis y sífilis congénita.

En el caso de sífilis confirmada por marcadores serológicos y sospecha de neurosífilis, ha de hacerse una punción lumbar y análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR). Se realizará determinación de proteínas, leucocitos y VDLR en LCR. La existencia de dos o más de dichos parámetros alterados en LCR se considerará diagnóstico de neurosífilis. La presencia de VDRL positivo por si mismo no implica el diagnóstico, puesto que pueden aparecer falsos positivos por contaminación hemática del LCR al realizar la punción lumbar.

Para el diagnóstico de la sífilis congénita son útiles los EIA que sólo detectan IgM, dado que en el momento del nacimiento existe paso de anticuerpos de la madre al niño, de modo que detectaremos los anticuerpos de ésta en caso de realizar una serología antes de los 6 meses aproximadamente.